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カウンセリング予約フォーム(初診)

カウンセリング予約フォーム【新宿院】

初めてご予約される方は、必ずこちらの注意事項をお読みください。
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お名前(フルネーム)
フリガナ
性別
ご年齢
※未成年者(20歳未満の方)の場合、保護者の同意書が必要となります。
お電話番号
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都道府県
住所(都道府県・市区町村)
住所(それ以降)
メールアドレス
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※@hair-skin-clinic.jpのドメイン解除をお願いいたします。
お問い合わせ項目
※現在当院では投薬治療のみの初診でのご予約は承っておりません。
気になる箇所
ご希望日時 第一希望
ご希望日時 第二希望
ご希望日時 第三希望
※当院からの予約確定メールをもって日程の確定とさせていただきます。
植毛手術希望時期
こちらの注意事項をお読みください。
植毛手術歴
無い方は「なし」とご入力ください。有りの方は、①手術時期 ②移植箇所 ③株数 ④術式(FUE・FUT)をご記入ください。
うす毛に関する内服歴
無い方は「なし」とご入力ください。有りの方は、①お薬の種類②内服期間 をご記入ください。
こちらの注意事項をお読みください。
既往歴・治療中のご病気
お問い合わせ内容
資料添付
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カウンセリング所要時間とキャンセルについて

医師による植毛カウンセリングは約1時間とさせていただいておりますが、その他相談内容 (手術日の相談や、手術決定による血液検査等) により2時間~2時間半(内服カウンセリングはトータルで40分~50分)かかる場合がございます、時間には余裕をもってご来院ください。
※キャンセルや日時変更はご予約の2営業日前までとなり、それ以降はキャンセル料3,000円(税込3,300円)がかかりますので、ご注意ください。
※無断キャンセルをされた方は、次回よりご予約をお取りできません。
Those who cannot communicate in Japanese or English may be denied counseling.